Algumas vezes nos deparamos com problemas que causam grandes transtornos e que, para solucioná-los, basta gastar algum tempo para descobrir e tratá-los na causa-raiz, evitando que haja uma reincidência mais grave destes problemas… saiba que, na maior parte das vezes, a causa-raiz é muito fácil de ser encontrada!

A técnica dos 5 porquês foi desenvolvida por Taiichi Ohno (responsável pelo sistema de produção da Toyota) para aplicação sistemática na resolução de problemas. Ela deve ser utilizada em conjunto com outras técnicas – Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa), Análise de Barreira de Controle, Gráfico de Fator Causal e Evento e, ainda, a Análise de Árvore de Falha. Sua eficácia aumenta se todos os envolvidos com o problema/processo participarem da reunião de análise dos 5 Porquês, evitando que alguém receba a culpa pelo problema somente por não estar presente.

Esta técnica auxilia na descoberta da causa-raiz dos problemas através do estresse consecutivo das causas de um determinado problema questionando-se recursivamente sobre uma resposta dada ao Por que anterior, até que se obtenha a causa-raiz. Saiba ainda que não devemos nos prender à quantidade estabelecida de 5 porquês (podem ser aplicados mais ou menos) para se chegar à causa-raiz e nem sempre haverá apenas uma causa-raiz.

 

Causa Raiz, Marcus Rocco, www.governancas.com.br

Análise da causa-raiz – técnica dos 5 porquês

 

Vamos a alguns exemplos:

Problema: O servidor de banco de dados travou.

Por quê? As CPUs sobreaqueceram.

Por quê? Os coolers pararam.

Por quê? Estavam muito sujos.

Por quê? Não foi realizada manutenção preventiva.

Causa-Raiz encontrada:

  1. Criar processo de manutenção periódica dos equipamentos.

 

Problema: A nova versão do Sistema Prontuário Médico On-Line travou.

Por quê? Deu erro na geração do relatório.

Por quê? O teste de estresse/carga foi inadequado.

Por quê? A base de teste foi pequena.

Por quê? A área de produção não enviou uma cópia da base de dados da versão atual do Sistema.

Por quê? Não há processo de cópia de arquivos de produção devido à falta de descaracterização de dados sigilosos.

Causa-Raiz encontrada:

  1. Definir processo de cópia de banco de dados da área de produção, com descaracterização de dados sigilosos, para uso pelo desenvolvimento.
  2. Alterar o processo de desenvolvimento para definir a carga mínima a ser executado o teste de estresse/carga.

 

Problema: A nova versão do Sistema de Folha de Pagamentos deu erro.

Por quê? Quebrou na integração com o Sistema de Ponto Biométrico.

Por quê? Não foram testadas estas integrações.

Por quê? Não existe documento de Arquitetura de Software do Sistema de Ponto Biométrico.

Por quê? Não era documentação exigida do fornecedor que desenvolveu este Sistema.

Causa-Raiz encontrada:

  1. Rever contrato-modelo para incluir obrigatoriedade de entrega do documento de Arquitetura de Software.
  2. Criar aditivo ao contrato atual incluindo a entrega do documento de Arquitetura de Software.

 

É isto aí… façam uso de mais esta ferramenta da qualidade para apoio na descoberta de causa-raiz de problemas!

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